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A eficácia da eletroestimulação sensitiva do nervo dorsal peniano para o controle da ejaculação precoce

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A eficácia da eletroestimulação sensitiva do nervo dorsal peniano para o controle da ejaculação precoce.

Poubel, V; Camargo, A; Paulo, T

INTRODUÇÃO

      A Ejaculação Precoce, Ejaculação Rápida ou Prematura representa um sério problema no controle na qual o homem ejacula antes do tempo que ele gostaria. Produzindo um final abrupto e insatisfatório para a atividade sexual, tanto para o homem quanto para sua parceria. A ISSM (International Society for Sexual Medicine)(1) define ejaculação precoce (EP) como uma disfunção sexual masculina caracterizada pela ejaculação que ocorre sempre ou quase sempre antes ou dentro de cerca de um minuto de penetração vaginal a partir das primeiras experiências sexuais (EP ao longo da vida), ou uma redução clinicamente significativa e incômodos no tempo de latência (duração), muitas vezes até cerca de 3 minutos ou menos (EP adquirida) e a incapacidade de retardar a ejaculação em todas ou quase todas as penetrações vaginais, e consequências pessoais negativas, como a angústia, preocupação, frustração e ou evitar a intimidade sexual (2).

No entanto, há ainda grandes discussões que não definem um acordo sobre quanto tempo ideal este deveria ser obtido minimamente para ser considerado ou não um ejaculador. Autores opinam entre 1 (3,4,5,7) ha 3 minutos (2) para a liberação ejaculatória após penetração vaginal. 

Pelas variantes definições de tempo, diagnóstico o Manual de Diagnóstico e Estatística Desordens (DSM-5), define então a ejaculação precoce (EP) como: “o padrão persistente ou recorrente de ejaculação que ocorra atividade sexual associada dentro de aproximadamente 1 minuto após a penetração vaginal e antes de o indivíduo desejar. Este deve estar presente há pelo menos 6 meses e deve estar presente em quase todos ou em todas (aproximadamente 75% e 100%) ocasiões de atividade sexual (em contextos situacionais identificados ou, se generalizada, em todos os contextos).A causa principal dessa morbidade descrita por muitos autores(6-11) estaria baseada na ansiedade e talvez por isso o tratamento inicial é realizado com psicoterapia e uso de antidepressivos (41,42) . 

Objetivo: 

O presente estudo apresenta o objetivo principal de avaliar, através de estudo prospectivo, randomizado, a eficácia da fisioterapia por meio da técnica de eletroestimulação na inervação peniana dorsal mostrando que é possível  alterar e diminuir o limiar de sensibilidade da glande promovendo melhor controle da ejaculação precoce. 

E como objetivo secundário mostrar que a fisioterapia urológica é uma ciência que apresenta várias técnicas de abordagem terapêuticas como eletroterapia, cinesioterapia, termoterapia, laserterapia, posturologia entre outras…com o intuito de reabilitar e trazer funcionalidade ao paciente. quebrando o rotulo de que fisioterapia urológica é apenas o  fortalecimento pélvico

  Metodologia 

  Durante os anos de 2008 a 2018 na cidade de Brasilia- Brasil,  participaram do estudo 549 adultos jovens em idade variantes de  > 20 anos < 35, sem histórico de cirurgia pélvica, sem uso de drogas ilícitas, sem uso de medicamentos para ereção, depressão, ansiedade ou qualquer medicamento que favorecesse o aumento do tempo ejaculatório,  sem disfunções orgânicas grave ou vasculares, que relatavam estarem insatisfeitos com sua vida sexual por acharem serem ejaculadores acelerados em 8 de 10 relações sexuais relacionais. 

Todos foram captados via propaganda em redes sociais e panfletos sem custo financeiro ou qualquer tipo de cobrança para eles e assinaram um termo de consentimento que estariam participando de um estudo .

Todos foram submetidos ao Quociente Sexual – Versão Masculina (QS-M) (21) cujo gabarito: 







E todos realizaram teste de masturbação criado pelos autores do artigo que tiveram como base o tempo do IELT ( 1 a 3 minutos ) ( 6-10)  . 

Como funciona o teste: cada paciente se submetia durante 3 semanas divididas em ( semana pré tratamento/ 3 semanas após e 5 semanas após )  a realizarem três  automanipulacoes penianas ( masturbacao ) sozinhos, ou seja sem a intervenção de outros ( assim descartando o fator ansiedade, medo, estresse ou pressão relacional), em dias intercalados, com o mesmo tipo de estimulo estimulo límbico ( visual: filme ou revista ) mas não o mesmo conteúdo. 

Foram orientados a realizarem o teste em um momento em que estiverem sozinhos e com tranquilidade para realizarem a masturbação foram orientados a iniciar com o penis em estado flácido ( 0 a 10 sendo 0 totalmente flácido e 10 errei máxima ) eles iniciariam em 0, estimulariam mecanicamente até grau 5 ( 90 graus, de ereção) onde acionariam o cronometro de seus celulares e continuariam a se masturbarem até ejacularem, assim que ejaculassem pausariam o tempo. Todos receberam a orientação de não realizarem coito  ( terem relação sexual com penetração ) durante o estudo . 

Foram excluídos do estudo aqueles que obtiveram no QS-M a pontuação de 82 - 100  ( bom a excelente ) aqueles que apresentaram uma média no teste de ejaculação na masturbação acima de 5 minutos de média . Também foram excluídos as desistências e todos os participantes que realizaram o coito durante o processo do experimento.

Os 347 pacientes que restaram, foram aleatoriamente divididos em 2 grupos: um grupo controle que iria tratar sua morbidade apenas com exercícios pélvicos e o grupo experimental que iria se submeter a sessões com com eletroestimulação sensitiva peniana.  O parâmetro utilizado no grupo experimental foi um protocolo de 10 sessões de 40 minutos, 2 X por semana. Estimulando o nervo dorsal peniano.  A sínfise púbica deve ser palpada na junção entre o pênis e a parede do abdômen, detectando-se uma fenda que dá acesso à fáscia de Buck, na raiz do pênis. Neste ponto, uma agulha intra muscular de eletroterapia de 0,15 x10mm é inserida bilateralmente com largura de pulso de 20uS e F: 100Hz Ton: 5s e Off 5s ligados a um estimulador neuromuscular de parâmetros variáveis e Intensidade de acordo com o limiar sensitivo do pacientes, necessitando ser elevada a cada processo de adaptação.  

O grupo controle recebeu uma tabela para ser seguida com contrações rápidas e lentas de acordo com a semana de tratamento( tabela de kegel ) 

.Além disso, receberam a tabela de exercício de Kegel(16-20) para seguirem durante todo o processo.  

Resultados:

O estudo iniciou com 549 participantes e no final tivemos um total de 347 participantes com os seguintes resultados

 Grupo controle: 

Grupo controle 

pré abordagem 

3 semanas 

5 semanas 

Participantes

170

170

170

Idade

32

32

32

Pontuação QSM

20

—-

36

Tempo teste masturbação 

49,63

55

50


Grupo Experimental 

Grupo controle 

pré abordagem 

3 semanas 

5 semanas 

Participantes

177

177

177

Idade

34

34

34

Pontuação QSM

22

—-

72

Tempo teste masturbação 

45,3

125,37

192,27

 

O controle da ejaculação do grupo de intervenção foi significativamente melhor do que no grupo controle (P <0,007) baseado no aspecto temporário da ejaculação. Após 5 semanas ( tabela2 ), o grupo experimental apresentou uma média de controle ejaculatório de 192,27 +- 3 segundos de variável pra cima e para baixo ( p> 0,0005 ) após a automanipulação. 

No final de 5 semanas foi aplicado novamente o QS-M nos dois grupos. O grupo controle manteve como resultado a classificação de sua vida sexual como ruim ou desfavorável enquanto o grupo experimental saiu de uma classificação de ruim a desfavorável para regular ou bom.  

 

·       Discussão

A ejaculação é um fenômeno mediada pela estimulação noradrenérgica  de alfa-1 por uma influencia colinergica (25-30). Esse mecanismo é o responsável pelo processo de expulsão ejaculatório que pode ser vista em casos que nem sempre o ato mecânico e relacional estão presentes.(18,33,42,45) Alguns autores (35,12,16) acreditam que a serotonina tenha um papel inibitório importante sobre o mecanismo noradrenérgico do orgasmo, inibindo o sistema nervoso simpático, atrasando a ejaculação pela permanência da dilatação sinusóide.

Outros (5,13 e27)  então por meio de seus estudos da ação dos ansiolíticos mostram a recaptação da serotonina pela ação depressora do sistema nervoso autonomo melhorando o controle do tempo também em nível cerebral. 

A eletroterapia é o uso de correntes elétricas para (44,45,46)  finalidades terapêuticas como a analgesia ou a estimulação funcional muscular.A corrente, quando aplicada, tem efeitos de indução nervosa motora ou sensitiva e isto vai depender dos parâmetros ajustados utilizados no tratamento. A estimulação nervosa sensitiva tem ação tanto para inibir quanto estimular um nervo, atua de acordo com a alteração do limiar sensitivo por meio da freqüência ( amplitude ) do estimulo neural. As ondas neurais dependendo do seu tamanho aumentam ou diminuem o recrutamento sensorial. Na própria onda cerebral, estudo recentes de meditação, hipnose e biofeedback respiratório demonstra que por meio da concentração altera-se a onda cerebral e isso irá estimular ou inibir o recrutamento de neurônios estimulados ( 24) 

Contudo, a estimulação nervosa motora tem efeito na produção de contrações musculares e assim, obter funcionalidade para o movimento. O que varia aqui é a despolarização (44) da membrana plasmática a liberação de Calcio promovendo a ação muscular. 

Quando conceitua-se(47) então de ejaculação precoce o que dizem é ser uma morbidade de base emocional cognitiva, portanto de tratamento medicamentoso alteração sensorial cerebral e quando fala-se de fisioterapia, a grande maioria dos artigos refere-se a movimento e cinesioterapia de pelve. 

Alem disso, a descrição do processo ejaculatório nos artigos em sua maioria descreve a ação em níveis corticais e adrenergicos por meio de neuro transmissores e reações quimicas, não levando em consideração que os pacientes que estão insatisfeitos relatam o processo ejaculatório causado pela mecânica proprioceptica cinestesica causada pelo estimulo sexual ( aquela que é necessária a estimulação e ativação sensorial da glande por meio de atrito e estímulo ) 

 Quando o nervo dorsal recebe um impulso nervoso por meio de um  estimulo de atrito ( masturbação, parceria… ) a sensibilidade com o aumento de sangue, metabolismo, lubrificação fica altamente (48) excitável elevando o limiar de ação em um tempo muito mais rápido ativando por via aferente reflexa  i adrenergetica o processo ejaculatório( 8,20 ). Então, uma ação direta unindo a sensibilidade peniana, o base muscular, a via neural ofereceria a ejaculação controlada.

A sensibilidade da pele quando alterada tanto para hipersensibilidade quanto para hiposensibilidade alterará o tempo que o reflexo levará até as vias neurais acelerando ou freando a resposta.

  A eletroestimulação (45) é uma ferramenta de base da fisioterapia que atua nas sinapses neurais, nas membranas musculares, nas despolarização e repolarização e nas neuromodulações.  

Infelizmente poucos são os profissionais atuais que estudam os parâmetros e editam para aplicar de acordo com que cada morbidade necessita. Utilizar essa ferramenta como protocolos sem saber cada parâmetro dela e o por quê deles e consequentemente sua ação fisiológica é a maior causa de desistência e incapacitação da eletroterapia. 

O que temos hoje TENS/FES/ RUSSA… (45-47)são nomes comercias de eletroneuromoduladores que foram produzidos com parâmetros base generalizados para simular uma ação corporal e que por falta de interesse dos próprios fisioterapeutas foram ficando em desuso. Não saber utilizar as ferramentas não significa que não funcionem. De acordo com Guynton ( 48) , o limiar de uma membrana muscular necessita de uma despolarização sináptica  em torno de 20mS( 200uS ). De acordo com (49 ) O impulso nervoso só é transmitido pela fibra quando o estímulo apresenta uma determinada amplitude. 

Essa base são os dois parâmetros de origem da eletroterapia: largura de pulso e frequência. Quando coloca-se uma largura de pulso que seja maior que o limiar de despolarização de uma membrana plasmática irá reagir em movimento, favorecendo o estimulo motor. Quando a largura é tão rápida não consegue atingir o patamar excitatorio da membrana apenas a percepção da camada sensitiva fascial que envolve a membrana ela é sensitiva. 

Dizemos que a intensidade de uma corrente é o limiar de suporte máximo para gerar uma resposta seja elade prazer ( orgasmo ) seja ela de dor. O que difere é o tamanho do limiar ( 40) ( 35,36, 37 ).

Na ejaculação precoce a glande por ser o ponto límbico excitatório pode apresentar um limiar excitatório baixo, ou seja, com pouco estimulo é o suficiente para atingir o pico de excitaão e a ativação do estimulo, e em pouco tempo obtendo a resposta ejacumlatória .

A eletroterapia poderia compensar essa sensibilidade por uma diminuição na excitabilidade do neurônio sensitivo, tanto pela ativação direta da freqüência do pulso quanto pela adaptação de grandes unidades neurais de dermatomos pelo efeito sensorial produzido pela corrente elétrica sobre a pele (38._


Sabe-se que a são três parâmetros para a construção de uma ação sensorial sinóptica simulando a fisiológica neural ( 39 , 40, 41) largura de pulso, freqüência e intensidade. O uso correto dos parâmetros bem como a localização dos dermatomos provoca a inibição da excitação motora, impedindo a ação ejaculatória por meio de vias sensitivas, que contribuem para a normalização das atividades reflexas básicas da glande( 48).



O protocolo utilizado neste trabalho manteve uma largura de pulso no qual estimulasse a via sensitiva do nervo dorsal peniano, e não a base motora de bulboesponjoso. Utilizou uma frequencia de 70Hz a 100HZ, adaptativa e analgésica com limiar adaptativo, ou seja, quando o paciente dissesse que não estava mais percebendo a corrente a intensidade era o impulsionavam o limiar para cima, aumentando o tempo ejaculatório. Tal frequancia possui uma velocidade que pelo estimulo do corpusculo de golggi se adapta inibindo o limiar inicial. Assim, o limiar ejaculatório deixa de ser baixo, ou seja, para que seja atingido, o paciente precisará de mais estimulo e com isso mais tempo..

O tratamento fisioterápico e os recursos utilizado neste trabalho consistem em utilizar a eletroestimulação separada dos exercícios pelvicos. Com intuito de dismistificar que a fisioterapia se resume em “pompoarismo”, movimentos pélvicos, exercícios de kegel(48) ou movimentos do assoalho pélvico.  

Para isso foi colhido na própria rede social exercícios desde 2008 que eram utilizados como forma de melhoria da ejaculação. Atualmente, nos sites de pesquisas atuais e conhecidos ao escrever "ejaculação precoce exercício"  em 0,46s aparecerá 220.000 resultados contra 199.000 em 0,47s ao escrever ejaculação precoce ansiedade. (23). alguns estudos abordam a função muscular no controle ejaculatório, ligados a fisiologia muscular e reabilitação pelvica (22,16,19) descrevendo a função muscular como um acessório no controle sobre a ereção e ao controle urinário. Mas poucos conseguem mostrar o uso da força e exercícios pélvicos como melhora significativa da ejaculação. O que não diz que a fisioterapia é contra indicada ou ineficiente. Prescrever exercícios pélvicos sem uma avaliar correta ou personalizada ja é um ponto de viés para vários estudos. 

Dados deste artigo, ou seja de 2011,  recentes demonstram que quase metade dos homens com disfunção erétil (DE) também apresentaram associado a EP(9). Os homens com DE precoce podem intencionalmente “apressar” a relação sexual para evitar perda prematura de sua ereção e ejacular com uma latência breve. 

O grupo controle do presente estudo recebeu então a cinesioterapia como tratamento. Trata-se de uma tabela de Kegel , movimentos do assoalho pélvico com contrações rápidas e sustentadas do anus. Estudos sobre o controle urinário que afirmam que a fisioterapia não tem eficácia se basear nesses exercícios o que descartam outras ferramentas mais potentes como EMG ( eletromiografia ) um aparelho que mensura o nível de força de contração do paciente estabelecendo se ele tem mínimo para poder seguir a tabela. ; eletroterapia ( correntes elétricas que simulam ação de neuromudulação motora e sensitiva do corpo para inibição/excitacao neural ou fortalecimento e fadiga motora ); termo terapia ( uso de calor de profundidade - até 10cm, superficial, seco ou sumido ) Crioterapia ( uso de gelo, vasocontritores  e antiinflamatórios térmicos ); mecanoterapia ( aparelhos e acessórios para o desenvolvimento motor e articular; entre outros.. ( 42, 45) 

  Como a maioria dos artigos que utilizam a fisioterapia como exercício não foi realizado nesse estudo nenhuma avaliação clinica e isso gerou  dificuldade em propriocepção de saber se estão ou não realizando a contração correta  do músculo testado.

Conclusão:

Primeira conclusão ja inicia na exclusão dos participantes. Até presente data diz que 99,9% do paciente com ejaculação precoce é por motivo de ansiedade. Na exclusão dos participantes ja mostra que temos um viés, visto que se é ansiedade, quando retira-se o que provoca ansiedade o tempo devera melhorar e foi o que aconteceu com os excluídos do estudo. Aqueles que apresentaram um tempo maior que 5 minutos ou uma resposta de pontuação acima de 80, entende-se que ele ejaculou mais tardiamente pelo fato de não estar ansioso então esse pequeno grupo sim, deveria ser tratado com ansiolítico. O estudo traz uma ferramenta de teste que irá ajudar a definir qual paciente ira se beneficiar com medicamento para receptação de serotonina por serem ansiosos e quais são orgânicos 

A segunda conclusão demonstra com louvor a eficiência de uma ferramenta da fisioterapia quando bem aplicada. Nos resultados a diferença foi de quase 80% de melhora de um grupo para outro em quase 10 anos de colheita. O grupo experimental apresentou 177 homens que numa média de questionários se diziam ruim a desfavorável para em 5 semanas se sentirem  regulares a bons; os mesmos no primeiro dia uma média de tempo até ejacular de menos de 1 minutos para em 5 semanas atingirem 3 minutos e meio. O grupo controle mostrou que 170 homens participaram, realizaram apenas exercícios sem uma avaliação adequada, saíram do tratamento permanecendo na classificacao ruim e desfavorável e o tempo jaculatório pouco evoluiu. 

Conclui-se então que a eletroestimulação quando bem aplicada e em local adequado pode provocar alterações significativas tanto no controle ejaculatório quanto na qualidade de vida sexual e deve sim ser colocada com base de avaliação multidiciplinar para o paciente com disfunção sexual. Não apenas uma avaliação motora, mas neuro funcional sensitiva utilizando com segurança seus recursos que por muitos ainda são desconhecidos. 


·       References

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Autor

Dra Viviane Poubel

Dra Viviane Poubel

Medicina Física e Reabilitação, Tratamento Da Dor

Especialização em Fisioterapia em UTI no(a) ucb.